De behandeling van
reumatoïde artritis
Nieuwste inzichten en
nieuwste middelen
door: Dr. F.E. van de
Geijn, reumatoloog
Reumatoïde artritis (RA)
RA is een autoimmuunziekte of afweerziekte. Hiermee bedoelt men dat
de ziekte het gevolg is van de productie van antistoffen tegen onderdelen van
het eigen lichaam.
Voorbeelden
van andere afweerziekten zijn: psoriasis, artritis psoriatica,
systemische lupus erythematosus (SLE), sarcoïdose en
ziekte van Bechterew.
RA komt
vaak voor, ongeveer bij één op de 100 – 200 mensen.
Tot de
leeftijd van 45 jaar komt RA 3x vaker voor bij vrouwen dan bij mannen; daarna
worden de verschillen tussen beide geslachten kleiner.
RA kan op
elke leeftijd ontstaan maar ontstaat meestal tussen 40 – 50 jaar.
RA is niet
erfelijk toch ziet men soms in één familie meer personen met de aandoening.
In een
norm huisartsenpraktijk (2500 mensen) komen ongeveer in totaal 11 patiënten met
RA voor (0,5% van het patiëntenbestand).
Ontstaan van RA
Onder
invloed van o.a. omgevingsfactoren (bv. roken), ontstekingen van het tandvlees
en micro-organismen in de darmen kunnen veranderingen optreden in genen. Hierdoor
raakt het afweersysteem ontregeld. Er worden autoantilichamen gevormd. De B- en
T-lymfocyten (bepaald soort witte bloedlichaampjes die een belangrijke rol
spelen bij infecties door bacteriën en virussen op te ruimen) richten zich nu
tegen lichaamseigen stoffen in gewrichten en gewrichtskapsels.
Dit kan leiden tot artritis (gewrichtsontsteking), beginnend met een synovitis
(slijmbeursontsteking) leidend tot weefselbeschadiging (degradatie van
kraakbeen en erosie van bot).
Aanwezige
aandoeningen die invloed kunnen hebben op het proces zijn: vaataandoeningen,
botontkalking en botbreuken, metabool syndroom, cognitieve dysfunctie en
depressie, lichamelijke beperking en functionele achteruitgang.
Behandeling van RA
Stap1:
Standaardbehandeling: start met DMARD’s (bv.
methotrexaat en 1 of 2 andere middelen).
Stap 2: In
Nederland mogen Biologicals pas voorgeschreven worden
indien de behandeling met (twee) DMARD’s heeft
gefaald (dus de ziekte niet rustig heeft gemaakt/erosies progressief zijn).
Ziekte-activiteits-meter:
DAS 28 (ziekte activiteits score over 28 gewrichten).
(Eén hand heeft al 14 gewrichten.) Afhankelijk
van de DAS-score kan men bepalen of er een hoge, matige of lage ziekte
activiteit aanwezig is en of de medicatie moet worden aangepast.
Beschikbare
middelen
·
DMARD’s
(Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs)
·
Biologicals:
injectie of infuus
-
hoge
kostprijs (€ 4000,00 tot € 15.000,00 per patiënt per jaar)
-
verhoogde
kans op infecties
-
nieuwere
middelen, minder ervaring met middel op langere termijn
·
tijdelijk
NSAID’s (Non Steroidal Anti
Inflammatory Drugs) = ontstekingsremmende
pijnstillers
Beschikbare
DMARD’s
·
Methotrexaat
(MTX) tabletten of subcutaan. Is een foliumzuurantagonist en heeft effect op de
celdeling. Daarnaast heeft het een immuunmodulerend
effect.
·
Hydroxychloroquine
(Plaquenil). Het werkingsmechanisme bij RA is
onbekend. Werd voorheen ook gebruikt als antimalaria middel.
·
Sulfasalazine
(Salazopyrine). Wordt in de darmen onder invloed van
enzymen gesplitst in sulfapyridine en mesalazine.
Sulfapyridine en/of sulfasalazine is verantwoordelijk voor de werking.
·
Leflunomide
(Arava). Heeft immunomodulerende,
antiproliferatieve en ontstekingsremmende eigenschappen. Het blokkeert het
stimulerende effect van cytokinen op de T-cel proliferatie. Een van de
bijwerkingen is bloeddrukverhoging.
·
Prednisolon
(Prednison). Corticosteroïd met glucocorticoïde
eigenschappen. Heeft vele bijwerkingen zoals risico op botontkalking,
suikerziekte, dunne huid, etc.
·
Minder
vaak gebruikt: Azathioprine (Imuran), Ciclosporine (Neoral) en goud.
Biologicals
Er zijn
verschillende soorten biologicals. Hun werking berust
op blokkade van
bepaalde
lichaamseigenstoffen die het ontstekingsproces beïnvloeden
(cytokinen). Naast de TNF-blokkers (Tumor Necrosis
Factor) kennen we ook Biologicals die andere
cytokines remmen zoals Anti CTL4, Anti Interleukine 1
en 17.
Beschikbare
Biologicals voor subcutane injectie
·
Anti
TNFa
o
Etanercept
(Embrel)
o
Adalimumab
(Humira)
o
Certolizumab
(Cimzia)
o
Golizumab
(Simponi)
·
Anti
CTL4
o
Abatacept
(Orencia)
·
Anti
Interleukine-1
o
Anakinra
(Kineret)
·
Anti
Interleukine-17
o
Ustekinumab
(Stelara bij artritis psoriatica
– via dermatoloog)
Beschikbare
Biologicals voor intraveneuze toediening (infuus)
·
Anti
TNFa
o Infliximab (Remsima of
Remicade)
·
Anti
Interleukine-6
o Tocilizumab (RoActemra,
sinds kort ook beschikbaar voor subcutaan)
·
Anti
CTL4
o Abatacept (Orencia)
·
Anti
CD20, B-cel remmer
o Rituximab (MabThera)
Nieuwe
middelen voor de behandeling van RA
Begin 2016
komt mogelijk een Biological op de markt in
tabletvorm onder de naam Tofacitinib (Xeljanz).
Er worden
vervangers van Prednison ontwikkeld.
AMC
Amsterdam doet een chip studie. Stimulatie van de nervus vagus door een soort
pacemaker/chip zou een ontstekingsremmend effect hebben.
Nieuwe
middelen voor de behandeling van artritis psoriatica
-
Secukinumab
(Cosentyx) subcutane injectie eenmaal per maand
-
Ustekinumab
(Stelara) subcutane injectie eenmaal per 3 maanden
-
Apremilast
(Otezla) tablet tweemaal daags
Nieuwste inzichten
·
Combinatietherapie
(wordt o.a. door Erasmus MC onderzocht)
o
Methotrexaat
of Arava
o
met
Sulfasalazine
o
en
Plaquenil
o
daarna
pas zo nodig een Biological
·
Rationeel:
eerst de ziekteactiviteit zo krachtig mogelijk remmen om schade in de toekomst
te voorkomen; daarna zo mogelijk langzaam afbouwen.
·
Er
is nog geen biomarker om respons op therapie te meten
(lopend onderzoek AMC Amsterdam).
·
Streven
naar laagste dosis en dosisverlaging bij Biologicals.
·
Toekomst:
dosis van medicatie bepalen op gemeten concentraties in het bloed.
Wat kunt u zelf doen?
·
Stoppen
met roken (relatie tot anti-CCP reumafoctor)
·
Conditie
behouden of opbouwen en in beweging blijven
·
Gezond
gewicht
·
Gevarieerde
en gezonde voeding
·
Mondhygiëne
·
Therapietrouw
(vertel uw reumatoloog als u uw medicatie niet of anders inneemt)
·
Bij
(overwegen van gebruik van) alternatieve geneeswijzen: overleg met uw
reumatoloog
Conclusie
·
Veel
verschillende medicijnen tegen RA maar niet onuitputtelijk.
·
Vaak
wordt RA met meer dan één medicijn behandeld: combinatietherapie.
·
Strikte
richtlijnen wanneer welk middel in te zetten.
·
Elk
middel heeft eigen werkingsmechanisme, dus vaak tegelijk te gebruiken.
·
Bij
iedere patiënt kan RA zich anders manifesteren dus een andere behandeling
noodzakelijk maken, behandeling op maat.
·
Doel:
voorkomen van schade aan gewrichten op lange termijn en lage ziekteactiviteit.