De behandeling van reumatoïde artritis

Nieuwste inzichten en nieuwste middelen

door: Dr. F.E. van de Geijn, reumatoloog

Reumatoïde artritis (RA)

RA is een autoimmuunziekte of afweerziekte. Hiermee bedoelt men dat de ziekte het gevolg is van de productie van antistoffen tegen onderdelen van het eigen lichaam.

Voorbeelden van andere afweerziekten zijn: psoriasis, artritis psoriatica, systemische lupus erythematosus (SLE), sarcoïdose en ziekte van Bechterew.

RA komt vaak voor, ongeveer bij één op de 100 – 200 mensen.

Tot de leeftijd van 45 jaar komt RA 3x vaker voor bij vrouwen dan bij mannen; daarna worden de verschillen tussen beide geslachten kleiner.

RA kan op elke leeftijd ontstaan maar ontstaat meestal tussen 40 – 50 jaar.

RA is niet erfelijk toch ziet men soms in één familie meer personen met de aandoening.

In een norm huisartsenpraktijk (2500 mensen) komen ongeveer in totaal 11 patiënten met RA voor (0,5% van het patiëntenbestand).

Ontstaan van RA

Onder invloed van o.a. omgevingsfactoren (bv. roken), ontstekingen van het tandvlees en micro-organismen in de darmen kunnen veranderingen optreden in genen. Hierdoor raakt het afweersysteem ontregeld. Er worden autoantilichamen gevormd. De B- en T-lymfocyten (bepaald soort witte bloedlichaampjes die een belangrijke rol spelen bij infecties door bacteriën en virussen op te ruimen) richten zich nu tegen lichaamseigen stoffen in gewrichten en gewrichtskapsels. Dit kan leiden tot artritis (gewrichtsontsteking), beginnend met een synovitis (slijmbeursontsteking) leidend tot weefselbeschadiging (degradatie van kraakbeen en erosie van bot).

Aanwezige aandoeningen die invloed kunnen hebben op het proces zijn: vaataandoeningen, botontkalking en botbreuken, metabool syndroom, cognitieve dysfunctie en depressie, lichamelijke beperking en functionele achteruitgang.

Behandeling van RA

Stap1: Standaardbehandeling: start met DMARD’s (bv. methotrexaat en 1 of 2 andere middelen).

Stap 2: In Nederland mogen Biologicals pas voorgeschreven worden indien de behandeling met (twee) DMARD’s heeft gefaald (dus de ziekte niet rustig heeft gemaakt/erosies progressief zijn).

Ziekte-activiteits-meter: DAS 28 (ziekte activiteits score over 28 gewrichten). (Eén hand heeft al 14 gewrichten.) Afhankelijk van de DAS-score kan men bepalen of er een hoge, matige of lage ziekte activiteit aanwezig is en of de medicatie moet worden aangepast.

Beschikbare middelen

· DMARD’s (Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs)

· Biologicals: injectie of infuus

- hoge kostprijs (€ 4000,00 tot € 15.000,00 per patiënt per jaar)

- verhoogde kans op infecties

- nieuwere middelen, minder ervaring met middel op langere termijn

· tijdelijk NSAID’s (Non Steroidal Anti Inflammatory Drugs) = ontstekingsremmende pijnstillers

Beschikbare DMARD’s

· Methotrexaat (MTX) tabletten of subcutaan. Is een foliumzuurantagonist en heeft effect op de celdeling. Daarnaast heeft het een immuunmodulerend effect.

· Hydroxychloroquine (Plaquenil). Het werkingsmechanisme bij RA is onbekend. Werd voorheen ook gebruikt als antimalaria middel.

· Sulfasalazine (Salazopyrine). Wordt in de darmen onder invloed van enzymen gesplitst in sulfapyridine en mesalazine. Sulfapyridine en/of sulfasalazine is verantwoordelijk voor de werking.

· Leflunomide (Arava). Heeft immunomodulerende, antiproliferatieve en ontstekingsremmende eigenschappen. Het blokkeert het stimulerende effect van cytokinen op de T-cel proliferatie. Een van de bijwerkingen is bloeddrukverhoging.

· Prednisolon (Prednison). Corticosteroïd met glucocorticoïde eigenschappen. Heeft vele bijwerkingen zoals risico op botontkalking, suikerziekte, dunne huid, etc.

· Minder vaak gebruikt: Azathioprine (Imuran), Ciclosporine (Neoral) en goud.

Biologicals

Er zijn verschillende soorten biologicals. Hun werking berust op blokkade van bepaalde

lichaamseigenstoffen die het ontstekingsproces beïnvloeden (cytokinen). Naast de TNF-blokkers (Tumor Necrosis Factor) kennen we ook Biologicals die andere cytokines remmen zoals Anti CTL4, Anti Interleukine 1 en 17.

Beschikbare Biologicals voor subcutane injectie

· Anti TNFa

o Etanercept (Embrel)

o Adalimumab (Humira)

o Certolizumab (Cimzia)

o Golizumab (Simponi)

· Anti CTL4

o Abatacept (Orencia)

· Anti Interleukine-1

o Anakinra (Kineret)

· Anti Interleukine-17

o Ustekinumab (Stelara bij artritis psoriatica – via dermatoloog)

Beschikbare Biologicals voor intraveneuze toediening (infuus)

· Anti TNFa

o Infliximab (Remsima of Remicade)

· Anti Interleukine-6

o Tocilizumab (RoActemra, sinds kort ook beschikbaar voor subcutaan)

· Anti CTL4

o Abatacept (Orencia)

· Anti CD20, B-cel remmer

o Rituximab (MabThera)

Nieuwe middelen voor de behandeling van RA

Begin 2016 komt mogelijk een Biological op de markt in tabletvorm onder de naam Tofacitinib (Xeljanz).

Er worden vervangers van Prednison ontwikkeld.

AMC Amsterdam doet een chip studie. Stimulatie van de nervus vagus door een soort pacemaker/chip zou een ontstekingsremmend effect hebben.

Nieuwe middelen voor de behandeling van artritis psoriatica

- Secukinumab (Cosentyx) subcutane injectie eenmaal per maand

- Ustekinumab (Stelara) subcutane injectie eenmaal per 3 maanden

- Apremilast (Otezla) tablet tweemaal daags

Nieuwste inzichten

· Combinatietherapie (wordt o.a. door Erasmus MC onderzocht)

o Methotrexaat of Arava

o met Sulfasalazine

o en Plaquenil

o daarna pas zo nodig een Biological

· Rationeel: eerst de ziekteactiviteit zo krachtig mogelijk remmen om schade in de toekomst te voorkomen; daarna zo mogelijk langzaam afbouwen.

· Er is nog geen biomarker om respons op therapie te meten (lopend onderzoek AMC Amsterdam).

· Streven naar laagste dosis en dosisverlaging bij Biologicals.

· Toekomst: dosis van medicatie bepalen op gemeten concentraties in het bloed.

Wat kunt u zelf doen?

· Stoppen met roken (relatie tot anti-CCP reumafoctor)

· Conditie behouden of opbouwen en in beweging blijven

· Gezond gewicht

· Gevarieerde en gezonde voeding

· Mondhygiëne

· Therapietrouw (vertel uw reumatoloog als u uw medicatie niet of anders inneemt)

· Bij (overwegen van gebruik van) alternatieve geneeswijzen: overleg met uw reumatoloog

Conclusie

· Veel verschillende medicijnen tegen RA maar niet onuitputtelijk.

· Vaak wordt RA met meer dan één medicijn behandeld: combinatietherapie.

· Strikte richtlijnen wanneer welk middel in te zetten.

· Elk middel heeft eigen werkingsmechanisme, dus vaak tegelijk te gebruiken.

· Bij iedere patiënt kan RA zich anders manifesteren dus een andere behandeling noodzakelijk maken, behandeling op maat.

· Doel: voorkomen van schade aan gewrichten op lange termijn en lage ziekteactiviteit.